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认知心理疏导看焦虑

  认知治疗看焦虑 (译自Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems, Keith Hawton, 1990) 问题的本质 像「焦虑状态」(Anxiety State)这样的术语指的是普遍性的焦虑感受,它并不限定在特定的外在情境,也不与在恐惧症中广泛出现的逃避行为特征有关
  
  认知疏导看焦虑
  
  (译自Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems, Keith Hawton, 1990)
  
  问题的本质
  
  像「焦虑状态」(Anxiety State)这样的术语指的是普遍性的焦虑感受,它并不限定在特定的外在情境,也不与在恐惧症中广泛出现的逃避行为特征有关。
  
  因为许多处在焦虑状态的人经常在没有任何明显的威胁的情况下感到焦虑弥漫开来,以致于焦虑状态有时候会被描述为「游离性的焦虑」或「来源不明的焦虑」。然而,认知疏导者对这样的观点提出了质疑,他们认为像游离性焦虑这样的概念是基于观察者的角度,而非病人的。在晤谈的时候,处在焦虑状态下的病人经常报告那些会使人联想到他们正面临一种令他们意识到极大危险的想法或景象,且他们的焦虑似乎是对这种不好的感觉的可理解的反应。这些观察引导着认知行为疏导的发展:试图藉由协助病人去确认、评估与减轻他们不切实际的对危险的评价和可能会维持这些评价的行为来疏导焦虑状态。
  
  焦虑状态的类型
  
  最近的研究认为,有两种焦虑状态可以被有效地区分出来。
  
  在第一种,比较普遍的问题是那些无法预期且几乎在任何情况下一再发生的恐慌发作。那些突然袭来且与一系列广泛的身体感受有关的恐慌发作造成一种极度恐惧或死亡逼近的感觉,这些感受包含呼吸急促、心悸、胸痛、窒息、头昏眼花、手脚颤抖、忽冷忽热、流汗、晕眩、发抖和失真的感觉。这些感受所具有的这种突如其来且剧烈的特性经常使得病人认为他们处在一种身体上或精神上的灾难或危险之中,例如将会昏倒、心脏病发作、失去控制、或发疯。在没有经验到恐慌发作的时候,有些病人非常的平静,然而大部分的病人在两次发作之间仍然会存在着一些焦虑,经常是因为他们会预期下一次的发作。
  
  在第二种类型的焦虑状态里面,普遍的问题是对各式各样生活情境有不切实际或过度的焦虑和担心,而与对恐慌发作的预期无关。有很广泛的身体症候可能会跟这种焦虑有关,包括肌肉紧绷、痉挛和颤抖、坐立不安、容易疲劳、呼吸急促、心悸、流汗、口干舌燥、头昏眼花、恶心、腹泻、脸红、打寒颤、频尿、吞咽困难、如坐针毡、无法专心、失眠和易怒。跟这种焦虑有关的想法各式各样,但以觉得无法应付、预期别人的负面评价、害怕自我表现和广泛的身体担心等主题为核心。
  
  这两种焦虑状态大体上来讲与DSM-III-R(精神与心理异常诊断准则)的恐慌症(Panic Disorder)和广泛性焦虑症(Generalized Anxiety Disorder)两种类型相符和,但是要注意的是有蛮大比例的病人这两种类型的焦虑都经验过,而因为这两种焦虑在疏导上所会用到的程序有些不同,所以一个同时具有这两种焦虑的个体经常这两种形式的疏导都需要。
  
  焦虑状态的认知模型
  
  情绪异常(包含焦虑)的认知模型的中心思想是:并不是这个事件的本身,反而应该说是这个人对事件的期待和解释,引起了这些负向的情绪。对忧郁而言,这个解释被认为与意识到关系上、地位上或功能上的丧失有很重大的相关;至于焦虑,主要的解释或认知牵涉到对身体或心理的威胁的感知。
  
  在每一天的生活里面,客观上来说具威胁性的情境有很多,在这些情境里面,个体的知觉大多能够合乎现实地评估威胁到底有多大,然而,Beck(认知心理学家)认为:在焦虑状态中,个体有系统地高估了情境本身所具有的威胁性,这些高估自动地且反射性地活化了「焦虑程序」(anxiety programme) -- 这是一系列我们从过去的演化中所继承而来的的反应,其原先的设计是为了保护我们在原始的环境中免于损伤 -- 它们包括:
  
  1.自动化唤起的变化以便逃跑(flight)、战斗(fight)、昏倒(fainting);
  
  2.抑制进行中的行为;
  
  3.有选择性地扫描环境中威胁的可能来源
  
  在原始的环境中有许多的危险是身体上且危及生存的(例如遭受到肉食动物的攻击),这种焦虑程序将提供一个有用的功能好让人类能保护他们自己或从危险的情境中逃离;在现代的生活中,焦虑在很多包含着实际威胁的情境中同样提供了有用的功能(例如在路上闪躲高速行驶的车辆时),然而当这个威胁因为知觉的错误而升高的时候,由焦虑程序所活化的反应对情境而言是不适当的,不仅没有提供有用的功能,反而经常被解释为更进一步的威胁的来源,并导向一系列使焦虑反应倾向于维持或加重的恶性循环。例如:脸红可能会被视为是一个人做了一件愚蠢的事情的征兆并引起进一步的困窘和脸红;一只颤抖的手可能会被视为是即将失去控制的征兆并引起更大的焦虑和颤抖;或一个急跳的心脏可能被视为是即将心脏病发作的证据并引起进一步的焦虑与心脏病症候。
  
  因为察觉到威胁与焦虑的症状之间有这种交互的关系,认知行为疏导的一个重要的作用就在于处理对身体的、行为的和认知的焦虑症状的恐惧。
  
  认知的类型
  
  在情绪异常的认知模型里面,会引起困扰的思考类型有两种:
  
  「负向自动化思考」(Negative automatic thought)是那些会在个体感到焦虑的特殊情境中出现的想法或想象,例如有些关心社交性的评价的人在跟一群认识的人说话的时候,可能会有这样的负向自动化思考:他们认为我很无趣。
  
  「无能的假定和规则」(Dysfunctional assumptions and rules)则是个体对世界或对自己所抱持的一种普遍性的信念,且如同上述会使得他们倾向于把某些特别的情境诠释得过于负面和无法改变,例如一个对自我价值的社会认可包含了极端的观点的规则(除非我被每个人喜欢否则我就是没用的)可能使得一个个体特别容易将对话过程中的沉默解释为是别人认为他很无趣的征兆。
  
  失能的假定和规则被认为是从早期的学习经验中产生而可能处在一种潜伏的状态,直到被一个特殊的、纠缠着他们的事件所活化。例如,一个年轻女子的父亲在经过一段很短暂的身体不适之后死得很突然,于是他产生一个信念:任何强烈且无法预期的身体症状都将导致突然死亡。然而,这样的一个信念对他的情绪与行为可能没有太大的影响,直到他经历过一次不寻常的感受,例如工作过度后的视力模糊,或是荷尔蒙的改变所导致的晕眩与头昏眼花。这些感受将会活化那个信念,并使得他变得全神贯注于自己的健康,一再地寻求医疗的再保证和系统化地错误解释无害的身体感受为悲惨的状况。

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